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失眠的非药物治疗
作者: 来源: 日期: 2018-10-28 点击数: 107

以下内容根据王健教授微课内容整理:

CBT-i这个项目来自于我的临床上有很多失眠的病人,这些病人对安定、佐匹克隆、唑吡坦这类镇静催眠药物既爱又害怕。

爱是因为没有这些药物,他睡不了觉,怕是因为长期服用这种药会成瘾,产生依赖,或者身体出现一些状况比如肝功能受损等。这让患者很矛盾同时也促使我想办法,可不可以不吃药也能治疗失眠。

2012年我开始研究慢性失眠的非药物治疗的临床路径,实际上就是CBT-i。我和我的学生做文献综述发现这种方法是当时用来治疗失眠的非药物治疗的首选方法,经过三四年的系统研究通过了北京市科委的鉴定。

2016年5月3日在美国内科学年鉴上发表了一篇文章,文章认为成年人的慢性失眠应该首选失眠的认知行为治疗,就是CBT-i。如果CBT-i效果不好才会跟患者讨论吃药解决失眠。

美国在2016年将CBT-i列入慢性失眠的首选治疗方法,中国对此问题的关注也不落后于美国的节奏和进展。

在研究过程中将几百例失眠患者分为三组进行治疗。

第一组是纯CBT-i治疗

第二组是药物与CBT-i结合治疗

第三组是纯药物治疗

结果发现效果最好的是纯CBT-i治疗。

可能有人会认为药物与CBT-i结合治疗是不是效果会更好,其实不是,因为药物的使用反而干扰了CBT-i的执行。

在研究中心发现,纯药物治疗失眠的效果是最差的。

临床上符合CBT-i治疗条件的失眠患者,我们首选CBT-i技术,统计发现有70-80%的治愈率,效果非常好,超出了我们的想象和病人的预期。

CBT-i叫认知行为治疗失眠,C表示认知,b表示行为,T表示治疗,i表示失眠。这种方法我理解最应该突出的是“b”。

CBT-i有认知的成分,它更多的给患者的建议和睡眠行为治疗的指令中采用认知、苏格拉底式的提问,所以叫认知行为治疗,但它本质上是行为治疗,通过行为的方法改变患者失去的睡眠节律,帮助患者调整或产生一个新的睡眠节律。

失眠的自然病程

发病前、急性失眠、早起失眠、慢性失眠。

失眠是有门槛的,超过了失眠阈值就会变成失眠。

失眠三因素:维持因素、诱发因素、易感因素

人在发病前是很容易失眠的,这就是所谓的易感因素。

有的人天生睡觉神经系统不太健全,睡眠生成功能低下,长期处于高觉醒状态,他离失眠阈值很接近了,没有诱发因素也容易失眠。

如果诱发因素与易感因素叠加就会形成急性失眠或者短暂性失眠。其实急性失眠不可怕,可怕的是发展成慢性失眠,慢性失眠也叫原发性失眠。

失眠一个月以上没有躯体、精神及其他睡眠障碍引起来的失眠叫原发性失眠。

2014年美国出版的精神障碍诊断标准(DSM-5)修订版将超过半年的长期失眠叫慢性失眠,慢性失眠治疗适合做CBT-i。

慢性失眠是在急性失眠基础上出现维持因素而导致的。

早期失眠是指慢性失眠的早期。急性失眠并不可怕,可怕的是出现失眠以后采用不恰当的应对方式,比如过早的上床,过晚的下床,或在床上醒着的时候做与睡眠无关的行为,比如想白天想不明白的、焦虑的事情、失眠的不良后果等等。

醒着躺在床上是很“危险”的,在床上醒着时间过多就构成了慢性失眠的维持性因素,维持因素长期的维持下去就会导致人出现了慢性失眠。

条件性觉醒:经典条件反射

条件性觉醒肯能是慢性失眠的最常见因素或机制。

条件性觉醒:在床上保持觉醒状态形成一种经典条件反射。如觉醒状态与床、卧室、睡觉时间、睡觉情形产生条件反射。

好比巴普洛夫的狗,狗看到灯光、食物流唾液和它看见灯光就流唾液一样,患者与觉醒状态形成条件反射。

行为治疗的原理

如果慢性失眠的产生与维持因素有关,行为治疗的重点就是消除使疾病维持的不良适应性行为。行为治疗只要是控制患者待在床上的时间(使睡眠机会与睡眠能力相符)和阻止卧室中与睡眠无光的行为的发生。

认知行为治疗的原理是针对条件反射弧采取措施,切断或阻断已形成的条件反射弧,重新建立一个新的反射弧。

新的反射弧是使人睡着状态与床、卧室、睡觉情形之间产生一个新的连接,这里会用到经典的睡眠限制疗法(SRT)和睡眠刺激控制疗法(SCT).

睡眠限制疗法(SRT)和睡眠刺激控制疗法(SCT).

失眠的认知行为治疗分为:激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生、放松训练、认知疗法。

失眠的认知行为治疗需要使用三个或三个以上的方法。多种技术组合的方法,这就是CBT-i。

SCT叫刺激控制疗法,这是美国睡眠医学会认为治疗慢性失眠的一线治疗方法,这种方法可以单独地使用,疗效非常好。

刺激控制疗法是不让患者在床上醒着。当患者在床上醒着有15分钟时,让患者起床去做他想做的事情,等有困意时再回到床上,如果仍睡不着就继续起床离开卧室去做其他的事,这是最简单的SCT(刺激控制疗法)。

SRT叫睡眠限制疗法,此方法一般不单独使用,主要用于存在睡眠起始和维持障碍的患者,就是所谓的入睡困难和中间醒。这是排在第二位比较重要的一种方法。这种方法需要写睡眠日记,计算总的睡眠时间和总的在床时间以及它们之间的比例,此方法要求90%的睡眠效率是最好的。

睡眠卫生健康

对于入睡及睡眠维持困难,建议先进行睡眠卫生教育。同时进行睡眠限制和刺激控制治疗。此方法通常被认为是失眠的认知行为治疗的组成部分。

睡眠卫生健康教育不主张晚上睡觉时看表,因为生物钟是可以告诉我们时间,不主张白天过多的睡觉。

我主张睡觉做到三步:1、白天睡觉不拉窗帘;2、不钻被窝,不脱衣睡觉;3、午睡时间小睡一会儿,不要超过20-30分钟。

研究表明,中国人的认知与西方人的认知是不一样的,我们使用自己编制的符合本土的认知技术,相对于国际上使用的CBT-i来说目前我们使用的是改良后的CBT-i,主要是在认知技术上的改良。

放松训练

从最简单的肌肉放松、呼吸放松、冥想以及我们运用正念、八段锦、六字诀甚至静功(静态的放松功)等,对治疗失眠的效果很好。我们也在探索放松、正念与CBT之间的关系,同时也取得了一些成果。

标准化治疗

第一次治疗:入组评估。

选择一个合适的CBT-i的患者,教患者写睡眠日记、基本的认知治疗失眠的原理。

第二次治疗:总结睡眠日记,确定睡眠计划,设定睡眠限制和刺激控制等。

第三次治疗:睡眠卫生健康教育。

第三次一般能看见效果,可将睡眠时间向上递进15分钟,如果没有效果可平行递进或向下递进。

第四次治疗:享受成果。

一般是睡眠时间向上滴定,再一次筛查,将效果不好如有躯体疾病、精神疾病感知障碍、对药物或酒精依赖等这些患者的治疗效果不好时要进行再次筛查。

第五次治疗:继续享受睡眠成果。

向上滴定睡眠时间,进行负性的睡眠信念认知治疗,主要针对对失眠有认知偏差的患者做认知重建。

第六次和第七次治疗是一样的:持续的向上滴定睡眠时间。

此时治疗失眠的效果已经很明显,患者总的睡眠时间是在延长,最重要的是入睡困难几乎没有了,睡眠维持困难也的到了根治。

第八次治疗:最重要的是总结每次改善的情况,探讨和预防复发,如果复发应该应对和治疗。

通过追踪观察发现,CBT-i很少有复发,即便复发,患者回来继续采取治疗,一两周的时间就可以回到原有的睡眠。

其实CBT-i不是绝对的八周,有的时候六周或者八周就可以了,所以第六次和第七次是可以合并的,但是标准化的治疗应该是八周。

总体而言通过八周取得了很好的效果,患者的入睡困难和睡眠维持困难也没有了,患者的睡眠时间会持续或不断的延长。

CBT-i这种方法是不用药物,纯的心理与行为的方法,是一种纯生态的方法,是我见过最好的心理治疗。

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