抑郁障碍中的第一个病，在DSM-5里面叫破坏性心境失调障碍， 指的是特别易激惹，特别爱发脾气的一组小孩。ICD-4，ICD-10没有这个病，那时候诊断为儿童双相障碍，现在看来过去诊断儿童双相障碍的实际上是破坏性心境失调障碍，它的表现是遗传学、转归、脑内神经环路、神经标记物都接近抑郁障碍，因此列在抑郁障碍一章。这组患者首选治疗是抗抑郁治疗，而不是针对双相障碍的治疗，也就是说，不是以使用心境稳定剂为主，而是以抗抑郁治疗为主。不同的病因学、不同的归类会导致不同的治疗。DSM-5里面的疾病是按照成长的顺序，大致是从年龄小到大排列，破坏性心境失调障碍是儿童中容易得的病，因此在这章里面排的靠前。
关于自杀风险

自杀因素，也是经常要学习的，哪个病能导致自杀？这个病什么时候可能自杀？要学习这一部分——自杀因素。例如，双相障碍，大部分的自杀不是在躁狂状态情况下，而是在抑郁状态，而且是在抑郁变好的情况下，抑郁障碍治好了，有能量了，才开始自杀。如果不知道什么患者容易自杀，自杀率多高，是非常危险的。特别对于临床医生，两件事情是必须了解的，一是自杀风险因素的管理，二是人格障碍的治疗。

关于鉴别诊断

我们现在有了神经影像学，有了PEC，这些在这一部分里有详述。鉴别诊断是非常重要的，即这个病跟别的病怎么鉴别？如果不知道这个病的诊断标准，以及与哪些病相鉴别，绝对不能直接下诊断结论。

例如，破坏性心境失调障碍，最需要知道的第一个鉴别诊断是双相障碍。我自己在看病的过程中，鉴别诊断非常快，在我的问话中，一般不超过15到20句话，大家觉得我太神奇了，太有效了，我告诉你为什么。实际上不是伟大，是我在美国看病的英文不够好，脑子里就在想怎么能设计一个应对策略，不管老外说多少句，我不超过20句不露馅，人为的设计这么一个框架。所以前五六年我拼命想，怎么用最简洁的语言来问。人成功以后，历史会很有趣。实际是我的应对策略比较好，你说100句话我说10句话，咱俩的效率要一样，我设计的问诊效率比较高，是这个原因，现在变成优点了，20年以前最大的缺点，20年以后最大的优点，是因为废话少。

    鉴别诊断怎么研究呢？任何病在我这儿不超过前三个，我经常拿一条，最多不超过三条，所有的病都鉴别开，结果效果就好，因为努力去找，这样带学生非常有趣，中国的学生愿意跟我学，美国的学生也爱跟我学医，因为简洁实用，是因为我不会复杂和无用。例如，所谓鉴别破坏性心境失调障碍和双相障碍，一句话，双相障碍在他两次发作之前，不管从躁狂到抑郁还是从抑郁到躁狂，躁狂到正常还是抑郁到躁狂，两次发作到基线，你看过患者一年四季都抑郁吗？双相的意思是有两极，两次躁狂都发作，两次发作期之间是正常的，回到基线。而破坏性心境失调障碍，发作前重，但是两次发作期间也不正常，也属于易激惹状态。这样就可以鉴别开。此外，双相障碍一般都是青春期易得，破坏性心境失调障碍是小孩得。所以我一般就这样鉴别，这不是很简单吗？所以，如果脑子清楚，语言又没有那么罗嗦，三条之内必鉴别。

    关于共病

最后是最重要的共病，即哪个病与哪个病容易一起患。根据大样本，或者叫统计，得了这个病还容易跟哪个病伴发。例如，重性抑郁障碍，诊断标准大家都知道，要求九项诊断标准里符合五项，前一项到两项往往都是非常重要的，也就是核心特征。这里有一个巨大的变化，把例外条款去掉了，过去说一旦家里有了丧痛，家里亲人去世了，就不能诊断重性抑郁障碍，现在只要达到诊断标准可以继续诊断。

持续性抑郁障碍

持续抑郁障碍的强度达不到重性抑郁障碍的标准，持续两年以上，最好的时候，每次连续两个月没病，不叫持续性，持续性的意思不能超过两个月没病，每次好的时候不超过两个月，连续两年以上达到诊断标准。

此外，吸毒等物质使用也可以引起抑郁障碍，用可卡因的人经常抑郁，脑袋长了肿瘤也可以抑郁，这些都要跟抑郁障碍相鉴别。

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