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社交焦虑障碍(社交恐惧症)
作者: 周瑾 来源: 烟台心理咨询 日期: 2018-02-13 点击数: 1

社交焦虑障碍(社交恐惧症)

300.23 (F40.10)


  1. 个体由于面对可能被他人审视的一种或多种社交情况时而产生显著的害怕或焦虑。例如,社交互动(对话、会见陌生人),被观看(吃、喝的时候),以及在他人面前表演(演讲时)。
    注:儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时,而不仅仅是与成年人互动时。
  2. 个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价(即被羞辱或尴尬;导致被拒绝或冒犯他人)。
  3. 社交情况几乎总是能够促发害怕或焦虑。
    注:儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、依恋他人、畏缩或不敢在社交情况中讲话。
  4. 主动回避社交情况,或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。
  5. 这种害怕或焦虑与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。
  6. 这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。
  7. 这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
  8. 这种害怕、焦虑或回避不能归因于某种物质(例如,滥用的毒品、药物)的生理效应,或其他躯体疾病。
  9. 这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释,例如,惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症(自闭症)谱系障碍。
  10. 如果其他躯体疾病(例如,帕金森氏病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形)存在,则这种害怕、焦虑或回避则是明确与其不相关或过度。

标注如果是

仅仅限于表演状态:如果这种害怕仅出现在公共场所的演讲或表演。

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标注

只具有表演型社交焦虑障碍的个体害怕表演,通常对其职业生涯构成严重的损害(例如,音乐家、舞蹈家、表演家、运动员),或是经常需要公共演讲的角色功能。害怕表演也表现在那些需要经常性公共演示的场合中,例如,工作、学习或学术场合。只具有表演型社交焦虑障碍的个体不害怕或不回避非表演型的社交情境。

诊断特征

社交焦虑障碍的基本特征是一种对社交情境的显著或强烈的害怕或焦虑,在这种情境下个体可能被他人品评。在儿童中,这种害怕或焦虑必须发生在同伴环境中或不仅在与成年人互动时(诊断标准A)。当接触此类社交情境时,个体害怕自己将被给予负面评价。个体担心自己会被评价为焦虑、脆弱、不理智、愚蠢、乏味、令人生畏、肮脏或不讨人喜欢。个体害怕自己会表现出焦虑症状,例如,脸红、发抖、流汗、结巴或呆滞,这些将被他人给予负面评价(诊断标准B)。一些个体担心冒犯他人或因此导致被他人拒绝。担心冒犯他人——例如,注视别人或表现出焦虑症状——可能是来自集体主义为导向的文化个体的主要害怕形式。害怕手抖的个体可能会避免在公共场所喝酒、吃东西、书写或伸手指物;而害怕流汗的个体可能会避免握手或吃辛辣的食物;害怕脸红的个体可能会避免当众表演,避免强烈的灯光或讨论亲密的话题。一些个体害怕和避免当他人在场时在公共卫生间小便(即膀胱害羞症或“害羞膀胱综合征”)。

社交情境几乎总是激起害怕或焦虑(诊断标准C)。因此,个体只是偶尔在社交场合变得焦虑,不能诊断为社交焦虑障碍。然而,害怕、焦虑的程度和类型可能随着不同的情境而变化(例如,预期焦虑、惊恐发作)。预期焦虑有时可能出现在某些情境到来很早以前(例如,在参与一个社交事件数周之前的每一天都焦虑,多日来反复练习一份演讲稿)。在儿童中,害怕或焦虑可能通过在社交场合的哭喊、发怒、惊吓、依赖或退缩来表达。个体通常会回避令自己害怕的社交情境。或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受这些情境(诊断标准D)。回避行为可能很严重(例如,不参加聚会,拒绝上学)或是很轻微(例如,过度准备演讲内容,转移注意力到他人身上,减少目光接触)。

害怕或焦虑被认为与负性评价的实际风险或负性评估的后果不成比例(诊断标准E)。有时焦虑可能未被判断为过度,因为它与实际风险有关(例如,被他人欺负或折磨)。然而,有社交焦虑障碍的个体经常高估社交情境的消极后果,因此需由临床工作者来判断其反应是否不成比例。做出判断时需要考虑个体的社会文化背景。例如,在特定的文化中,在社交情境下那些看似社交焦虑的行为可能被认为是恰当的(例如,可能被视作尊重他人的标志)。

该障碍的病程通常至少为6个月(诊断标准F)。这一病程的阈值帮助区分该障碍与那些常见的短暂的社交恐惧,特别是在儿童中和社区中。然而,这一病程标准应作为一般性的指导原则,应用时允许有一定的弹性。害怕、焦虑和回避应显著干扰个体正常的日常活动、职业或学业功能、社会活动或关系,或必须导致临床的显著痛苦或社交、职业、其他重要功能方面的损害(诊断标准G)。例如,如果在常规工作或学习中并不经常需要当众讲话,而且个体对此也未产生显著的痛苦,那么,害怕当众讲话的个体就不应被诊断为社交焦虑障碍。然而,如果个体由于社交焦虑症状而回避或放弃他真正想要的工作或教育,就符合诊断标准G。

支持诊断的有关特征

有社交焦虑障碍的个体可能不够坚定自信或过于顺从,也可能产生对谈话的高度控制,后者较少见。他们可能显示出过分僵硬的身体动作或目光接触不够,声音也过分微弱。这些个体可能害羞或退缩,而且在会谈中开放性更少,对自己谈论得很少。他们可能倾向于寻找不需要社交接触的工作,而有表演型社交焦虑障碍的个体则并非这种情况,他们可能在家里待更长的时间。男性或许延迟结婚和拥有家庭的计划,反之,内心想要外出工作的女性则可能过家庭主妇和母亲的生活。使用物质自行治疗的情况很普遍(例如,参加聚会前饮酒)。老年人的社交焦虑障碍可能还包括躯体疾病的症状加重,例如,颤抖加剧或心动过速。脸红是社交焦虑障碍标志性的躯体反应。

患病率

美国社交焦虑障碍在12个月内患病率估计约为7%。世界上许多使用相同诊断体系的国家在12个月内患病率的估计较低,集中在0.5-2%;欧洲中位患病率在2.3%。儿童和青少年在12个月内患病率与成年人差不多。患病率随着年龄的增长而降低。老年人在12个月内患病率变化区间为2%到5%。通常在普通人群中,有社交焦虑障碍的女性比男性患病率更高(发生比在1.5到2.2的区间内),而且在青少年和成年早期,患病率的性别差异更为明显。在临床样本中,不同性别的患病率相等或男性略高,而且据推测,在解释男性患者更多的求助行为时,性别角色和社会期待发挥了显著作用。在美国,美洲印第安人的患病率较高,而与非西班牙裔白人相比,亚裔、拉丁裔、非裔美国人和非裔加勒比海人后代的患病率则较低。

发展与病程

在美国,社交焦虑障碍的中位起病年龄为13岁,且75%的个体起病于8岁到15岁之间。在美国和欧洲的研究中,有时这一障碍出自儿童期的社交抑制或害羞。起病也可能出现在儿童早期。社交焦虑障碍的起病可能在经历应激性或羞辱性的事件后出现(例如,被欺凌,当众演讲时呕吐),或者也可能是隐袭地缓慢发生的。成人期首次起病相对罕见,更可能发生在一次应激性或羞辱性的事件后,或在生活改变、需要个体担当新的社会角色之后(例如,与来自不同社会阶层的人结婚,得到一次工作晋升)。社交焦虑障碍可能在害怕约会的个体结婚后减轻,在离婚后又重新出现。在就诊的个体中,该障碍似乎特别持久。

与少儿相比,青少年的害怕和回避模式更为宽泛,包含了约会。老年人表达低水平的社交焦虑,但包括广泛的情境,而年轻人表达高水平的社交焦虑,且针对特定的情境。在老年人中,社交焦虑可能要考虑到一些失能的状况,由于感觉功能(听力、视觉)降低所致的残障,或因自己的表现而尴尬(例如,帕金森氏病的颤抖症状),或是由于躯体疾病所致的功能障碍,失禁或认知损害(例如,忘记人们的名字)。在社区中,约30%的有社交焦虑障碍的个体在1年内经历了症状的缓解,约50%的个体在若干年内经历了缓解。约60%的未接受社交焦虑障碍特定治疗的个体,其病程会延续几年或更长时间。

由于以下几个因素,在老年人中发现社交焦虑障碍是困难的,包括:聚焦于躯体症状、共病的躯体疾病、有限的自知力、社会环境或角色的改变,这些可能掩盖社交功能的损害,或是让老年人在描述心理痛苦时沉默寡言。

风险与预后因素

气质的:潜在的特质使得个体更易罹患社交焦虑障碍,包括行为抑制和对负面评价的害怕。

环境的:社交焦虑障碍的产生与儿童期受虐待或其他早期出现的心理社会逆境的概率升高不存在因果关系。然而,儿童期受虐待和逆境是产生社交焦虑障碍的风险因素。

遗传与生理的:使个体更易罹患社交焦虑障碍的特质,例如,行为抑制,有极强的遗传影响。遗传影响取决于基因—环境的互动,也就是说,高行为抑制的儿童更易受环境的影响,例如,受有社交焦虑父母的影响。社交焦虑障碍是可遗传的(但若仅仅是表演型焦虑,则遗传性较小)。一级亲属有2倍到6倍的概率罹患社交焦虑障碍和那些涉及特定障碍(例如,害怕负性评价)和非特定的遗传因素(例如,神经质)交互影响的其他障碍。

文化相关的诊断问题

对人恐怖症(例如,在日本和韩国)以经常担心自己的社交评价为特征,达到了社交焦虑障碍的诊断标准,与个体害怕“可能令其他人不舒服”有关(例如,我凝视别人,因而他们看别处或回避我),有时这种担心会达到妄想的程度。这种症状也可以发现于非亚洲的环境中。对人恐怖症的其他表现也可能符合躯体变形障碍或妄想障碍的诊断标准。移民的身份状态与拉丁裔和非拉丁裔白人群体中较低的社交焦虑障碍显著相关。在同一种文化中,社交焦虑障碍的患病率可能与自我报告的社交焦虑水平不一致,也就是说,具有强烈的集体主义倾向的社会成员可能报告高水平的社交焦虑,然而其社交焦虑障碍的患病率却较低。

性别相关的诊断问题

有社交焦虑障碍的女性报告更多的社交恐惧和共病的抑郁、双相和焦虑障碍,而男性可能更害怕恋爱,有对立违抗障碍或品行障碍,使用酒精和毒品以缓解该障碍的症状。膀胱害羞症更常见于男性。

社交焦虑障碍的功能性后果

社交焦虑障碍与较高的辍学率和降低的健康水平、雇佣率、工作绩效、社会经济地位和生活质量有关。社交焦虑障碍也与独身、不婚或离异、无子女有关,特别是在男性中。在老年人中,可能在照料他人的义务和自愿活动方面存在损害。社交焦虑障碍也会妨碍休闲活动。尽管与社交焦虑障碍有关的痛苦和社交损害较为广泛,但西方社会有此障碍的个体中只有半数曾经寻求治疗,而且他们通常在经历这些症状15-20年之后才这样做。无法就业是持续存在社交焦虑障碍的显著的预示。

鉴别诊断

正常的害羞:害羞(即社交沉默)是常见的人格特质,本身并不是病理性的。在某些社会,害羞甚至被积极地评价。然而,当在社会职业和其他重要领域功能上存在显著的负面影响时,就应考虑为社交焦虑障碍,而当症状符合社交焦虑障碍的全部诊断标准时,就应诊断为社交焦虑障碍。美国只有很少一部分人(12%)自认为害羞的个体症状符合社交焦虑障碍的诊断标准。

广场恐怖症:有广场恐怖症的个体害怕和回避社交情境(例如,看电影),因为一旦发生失能或惊恐样症状,可能难以逃离或无法获得及时救助,而有社交焦虑障碍的个体更害怕被他人评判。而且,当有社交焦虑障碍的个体被单独留下时,可能会感到平静,而在广场恐怖症中,通常不是这样的情况。

惊恐障碍:有社交焦虑障碍的个体可能会惊恐发作,但其担心害怕的是负面评价,而有惊恐障碍的个体担心的是惊恐发作本身。

广泛性焦虑障碍:在广泛性焦虑障碍中,社交担忧很普遍,但更多地聚焦于持续的关系的问题,而不是害怕负面评价。有广泛性焦虑障碍的个体,特别是儿童,可能极端地担忧他们社交表现的质量,但这些担忧在非社交表现中也存在,而且当个体没有被他人负面评价时仍然持续存在。在有社交焦虑障碍的个体中,担忧则聚焦于社交表现和他人评价。

分离焦虑障碍:有分离焦虑障碍的个体可能回避社交环境(包括拒绝上学),由于担心与依恋对象分离,儿童需要父母中的一位在场,且与其发育阶段并不匹配。有分离焦虑障碍的个体在依恋对象在场的社交环境中或在家里时,通常感觉舒服,而有社交焦虑障碍的个体当社交情境发生在家里或依恋对象在场时,可能也会感觉不舒服。

特定恐怖症:有特定恐怖症的个体可能害怕尴尬或被羞辱(例如,抽血时因晕倒而尴尬),但他们一般不会害怕其他社交情境下的负面评价。

选择性缄默症:有选择性缄默症的个体可能由于害怕负面评价而无法说话,但他们在不需要发言的社交情境下(例如,非言语性游戏),并不害怕负面评价。

重性抑郁障碍:有重性抑郁障碍的个体可能担心被他人负面评价,因为他们感到自己很糟糕或不值得被喜欢。而有社交焦虑障碍的个体担心的是他们特定的社交行为或躯体症状被他人负面评价。

躯体变形障碍:有躯体变形障碍的个体存在一个或多个感受到的缺陷的先占观念,或不会被他人观察到的或微不足道的躯体外表方面的缺陷,这种先占观念通常会导致社交焦虑和回避。如果他们的社交恐惧和回避仅仅是由于关于外表的信念所致,就不能给予额外的社交焦虑障碍的诊断。

妄想障碍:有妄想障碍的个体可能发生非古怪的妄想和/或与妄想主题相关的幻觉,聚焦于被他人拒绝或冒犯他人。虽然关于社交情境的信念的洞察力不同,但许多有社交焦虑障碍的个体拥有良好的自知力,他们知道实际社交情境可能导致的威胁与自己感受到的不成比例。

孤独症谱系障碍:社交焦虑和社交交流缺陷是孤独症谱系障碍的标志。有社交焦虑障碍的个体通常有与年龄相匹配的足够的社交关系和社交交流能力,尽管首次与不熟悉的同伴或成年人互动时,他们可能显示出这些领域的受损。

人格障碍:考虑到通常于儿童期起病,持续并贯穿成人期,社交焦虑障碍可能类似人格障碍。最明显的重叠是与回避型人格障碍。有回避型人格障碍的个体比起有社交焦虑障碍的个体,回避模式更为宽泛。尽管如此,与其他人格障碍相比,社交焦虑障碍通常更多地与回避型人格障碍共病。

其他精神障碍:社交恐惧和不适可能作为精神分裂症的一部分而发生,但往往也存在其他精神病性症状的证据。针对有进食障碍的个体,在诊断为社交焦虑障碍之前,很重要的是确定对关于进食障碍症状或行为(例如,清除和呕吐)的负面评价不是社交焦虑障碍的唯一来源。同理,强迫症也可能与社交焦虑有关,但只有当社交恐惧和回避独立于强迫思维和行为而存在时,才能额外诊断为社交焦虑障碍。

其他躯体疾病:躯体疾病可能导致令人尴尬的症状(例如,帕金森氏病的颤抖)。当害怕由于其他躯体疾病所致的负面评价显得过度时,就应考虑诊断为社交焦虑障碍。

对立违抗障碍:由于对抗权威人物而拒绝说话,应该与由于害怕负面评价所致的无法言谈相区别。

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