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心理咨询师也应知道的抗抑郁药
作者: 烟台心理咨询 来源: 烟台心理咨询 日期: 2018-01-29 点击数: 121
         首先,我们先挑一个主要的讲,就是我们在临床中经常能遇到的,尤其是全科医生、儿科医生经常使用的,那就是关于抑郁障碍的抗抑郁药了,抑郁障碍里代表性疾病是叫重性抑郁障碍(MDD)。首先选的药物是SSRI,SSRI叫选择性的五羟色胺再吸收抑制剂,这里头照顾到了北美的医生,还照顾到大陆的医生,所以中英文一起去讲,比如最常见的这类药物,也首先礼来公司发明的叫百忧解(Prozac);第二个常用的药物是辉瑞公司生产的左洛复(Zoloft),还有来士普(Lexapro)等等,有的时候还使用帕罗西汀(Paxil)。SSRI为什么会在市场上处于占有率非常高的药物?第一,是因为它既是高选择的,增加脑内的五羟色胺,五羟色胺明显是跟抑郁障碍有关;第二,副作用可预期,相对比较少。比如有的病人会出现胃疼、腹泻、头疼,甚至性功能障碍,也就是它的副作用是完全可以预期的,可控的。第三,更主要在美国还要考虑到,抑郁的病人会自杀,把你开的药拿去自杀了,最后那药瓶子上是写的是你的病人的名字,那你肯定是成为被调查的对象,尽管你没有做错什么,但是可能有问题。做死亡分析的时候,会调查这病人什么时候看你,看你多频繁?除了你给的百忧解(Prozac),是不是还给别的药,有没有介绍做心理咨询?你是如何跟患者沟通的等等,被查就是很麻烦的问题。我们怎么能保证药物的安全?一般的定义是说,把一个月的剂量吃进去,病人不会死,就叫安全了,所以SSRI完全符合这个标准,这是市场上为什么首先选择SSRI,不管其中哪一个都是大同小异了。

刚才说SSRI的适应症广?就是儿童得的破坏性心境失调障碍,用SSRI有效,女人得的经前期烦躁,SSRI也是有效的,所以它既可以治疗传统的重性抑郁障碍、持续性抑郁障碍,也可以治疗儿童的和女性的抑郁障碍,当然何乐而不为呢。

那这几种SSRI之间有什么不同?最常见的百忧解(Prozac),它的半衰期非常长,患者一周之内忘了那么一两次吃药,问题不大,也不会出现戒断症状,有一利必有一弊了,年轻人容易忘了两次,不会出现戒断正常,因为半衰期长嘛。可是如果是老年人,肝功不好,代谢就困难了,这个药物就很有麻烦。SSRI里半衰期最短的帕罗西汀(Paxil),非常臭名昭著,两点原因:第一点,它半衰期短,只要一天忘吃药,就出现戒断症状,2天不吃,很快就有问题。第二个,它是被英国人在一群年轻人调查中发现,能促进年轻人自杀,以至于美国的FDA警告,所以要了解这个药物的药效和弊端。在两者之间,有没有半衰期短于百忧解(Prozac)?长于帕罗西汀(Paxil)的,又不是臭名昭著的,这就是左洛复(Zoloft)。患者忘了一次问题不大,但是一周忘几次,肯定不行。你要问张医生首选什么药?我显然不是这个药物的代言,也不认为它是最好,你要考虑到各种因素,老年人不要选择百忧解(Prozac),用帕罗西汀(Paxil)的时候注意,青年人不要去选,容易引起自杀。中间的这个左洛复(Zoloft)显然是效果比较好的一个选择。

作为跟受体的亲和力来说,它们都不是高效价的药物,要选择一个高选的药物,相互的间的作用比较少的,那就一定要选择来士普(Lexapro),高选择的SSRI,用10毫克的来士普(Lexapro)相当于普通其他药的20毫克,它也很少跟其他药物发挥作用,治疗强迫症的时候,这类药物都效果比较好。它的半衰期适中,老年也能用,年轻人也能用,也不臭名昭著。

这个就是我们讲的第一个SSRI,用抗抑郁药首先选择SSRI,第二类药物治疗抑郁障碍的,叫SNRI,就是选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂,它的代表药物是文拉法辛(Venlafaxine),这个药物同时在脑内能增加五羟色胺和去甲肾上腺素的浓度,很明显是双通道,涉及到两种神经递质,治疗作用就会优于一种的了,或者说是至少比它强,不会比它差,大部分认为双通道的作用大于单通道,有部分的研究说两者的效果差不多。这类的药物,除了抑制脑内的五羟色胺再吸收,还抑制去甲肾上腺素的再吸收,同时就能治疗疼痛,所以很多全科医生会给慢性疼痛的病人开,尤其病人除了抑郁,还有关节炎,除了抑郁,还有头疼的,或者身体周围的疼痛,甚至有纤维肌疼,这样药物既治疗抑郁,又治疗疼痛。最新一代的药物叫度洛西汀(Duloxetine),也是双通道,抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收,也是既治疗这个病人的抑郁,同时能帮他缓解疼痛。

那文拉法辛(Venlafaxine)和度洛西汀(Duloxetine)两者都有什么区别?就是文拉法辛(Venlafaxine)给予患者每一天小于150毫克的时候,只能起到五羟色胺再吸收抑制剂的作用,也就是相当于给了病人SSRI,只有一天的剂量高过150毫克的时候,文拉法辛(Venlafaxine)才能是双通道,既阻断五羟色胺的再吸收,也阻断去甲肾上腺素的再吸收。

第二个度洛西汀(Duloxetine)跟前面不一样,这个药物给到20、40、60、90毫克的时候,都能是双通道,也就是说,一开始初始剂量的时候,它就同时阻断五羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收,这个就是它俩的区别,虽然都是双通道,都是SNRI,但作用机制不一样。

SNRI是双通道,它的适应症也治疗抑郁,也治疗焦虑,这大人也好使、小孩也好使、老人也好使,而且SSRI比SSRI效果好,那应该这是首选,为什么不首选?别忘了它的副作用:第一个副作用,影响了去甲肾上腺素的再吸收,所以潜在的影响病人引起高血压的问题,所以当文拉法辛(Venlafaxine),用量一天超过150毫克的时候,注意要监测血液,使用度洛西汀(Duloxetine)超过20毫克的时候要注意,陆续监测他的血压,不要出现合并症。至于药物有安全性,假如把一个月的剂量吃进去,这个药物是比SSRI危险的,虽然不至于说让病人马上死亡,但是危险很大,因为血压突然增加了,心血管系统等等都远远高于SSRI,这就是为什么在市场占有率没有超过SSRI?作为全科医生、作为内科医生、作为儿科医生,我的建议先选SSRI,不出事了,或者不好使了,没办法再换SNRI,如果有一天病人死了,能够非常清楚的在你的笔记里找到,是安全的药物不好使,所以给了第二个比较强烈的药,也带来相应的危险,已经给患者解释清楚了,在法庭上你永远都是占有利的地位。

因为时间关系,我先蜻蜓点水的去说,提到抗抑郁药,我们现在很少用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)了,这个药物的原因就是因为引起高血压尾项,不能吃老的奶酪,不能喝一定的酒。建议对全科医生、儿科医生和大内科医生,直接转精神科医生,所以我一般不讲这个,虽然它是抗抑郁药,但是已经退为三线。

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